Rak stercza - co to za choroba i jak ją rozpoznać?

Jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy, który zazwyczaj diagnozujemy u mężczyzn po 50 roku życia. W początkowym etapie może nie dawać żadnych objawów (faza utajona choroby trwająca około 10 lat). Objawy jeżeli występują są niecharakterystyczne i prezentują się jako kłopoty w oddawaniu moczu- częstomocz nocny i dzienny, parcia naglące, osłabiony strumień mocz. Symptomy te występują również w przypadku łagodnego rozrostu stercza lub innej przyczyny powodującej utrudnienie oddawania moczu. Rzadko jest to choroba na tle genetycznym około 9% chorych. W większości przypadków rozpoznanie następuje na podstawie podwyższenia stężenia PSA (prostatę specific antygen- antygen specyficzny dla stercza) który jest oznaczany w surowicy krwi, lub nieprawidłowego wyniku badania palcem przez odbytnicę. W każdym przypadku niepokojących objawów lub podwyższonej wartości PSA pacjent powinien zgłosić się na konsultację do urologa. Zależnie od danych klinicznych lekarz zleci odpowiednie postępowanie diagnostyczne i kliniczne. Podejrzenie raka stercza zawsze musi być potwierdzone za pomocą biopsji stercza. Wskazania do biopsji stercza to: podwyższona wartość PSA, nieprawidłowe badanie palcem przez odbytnicę, podejrzenie w badaniu ultrasonograficznym przezodbytniczym, podejrzenie w badaniu rezonansem magnetycznym. Na podstawie wyniku biopsji oraz oceny stopnia zaawansowania na podstawie badań obrazowych: scyntygrafii kośćca, rezonansu magnetycznego stercza, tomografii komputerowej jamy brzusznej rak może być zakwalifikowany do grupy: małego, średniego lub wysokiego ryzyka. Biorąc te dane pod uwagę oraz wiek chorego, stan ogólny, choroby towarzyszące można przeadstawić i omówić poszczególne fromy leczenie raka: Aktywną obserwację, Brachyterapię, radioterapię z pól zewnętrznych, radykalną prostatektomią, leczenie paliatywne.

Co to jest i na czym polega radykalna prostatektomia?

Radykalna prostatektomia polega na usunięciu całej prostaty oraz zależnie od stopnia miejscowego zawansowania i złośliwości nowotworu węzłów chłonnych miedniczych w skład których wchodzą: węzły chłonne zasłonowe, biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne obustronnie. Następnie odtwarza się ciągłość dróg moczowych zespalając na nowo cewkę z szyją pęcherza moczowego. Operacja może być wykonana z zachowaniem struktur odpowiedzialnych za wzwód. Znanych jest kilka różnych technik operacyjnych zachowania struktur odpowiedzialnych za wzwód. Technika: Stolzneburga, technika dostępu bocznego (lateral approch), technika Boccardiego (Retzius sparring technik).
Węzły chłonne są drogą szerzenia się przerzutów raka stercza i należy je usuwać w każdym przypadku raka wysokiego ryzyka, oraz u chorych z rakiem średniego ryzyka w przypadku gdy na podstawie specjalnego nomogramu ryzyko obecności przerzutów wynosi od 5% wzwyż. (w chwili obecnej stosuje się kilka nomogramów zależnie od rodzaju biopsji stercza i danych klinicznych). W przypadku chorych z rakiem małego ryzyka nie ma konieczności usuwania węzłów chłonnych. Po usunięciu prostaty cewka jest zszywana szczelnie z pęcherzem moczowym i pozostawiany jest cewnik w pęcherzy na kilka dni. Efektem ubocznym tej operacji jest brak wytrysku. Możliwe jest natomiast uzyskanie normalnego wzwodu jak również odczuwanie orgazmu.

Kto może być poddany radykalnej prostatektomii?

Radykalna prostatektomia jest niezwykle skuteczną metodą w przypadku raka stercza mającą na celu całkowite wyleczenie pacjenta. Najczęściej kwalifikowani są chorzy z rakiem ograniczonym do narządu z grupy małego średniego i dużego ryzyka bez obecności przerzutów odległych u których spodziewany czas przeżycia wynosi 10 lat. Przed operacją konieczne jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. W tym celu wykonywana jest: tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy, scyntygrafię kośćca, rezonans magnetyczny stercza. (PET PSMA wykonywane jest zalecane opcjonalnie i zastępuje scyntygrafię i tomografię komputerową) Należy podkreślić, że mogą występować medyczne przeciwskazania do przeprowadzenia operacji jak: niewydolność serca stan po świeżym zawale serca, niewydolność oddechowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, bardzo znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia, rozsiana choroba nowotworowa, i inne stany nie pozwalające na bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. Część przeciwskazań jest względna i należy je rozpatrywać indywidualnie. Obecność powiększonych regionalnych węzłów chłonnych (podejrzanych o obecność komórek nowotworowych) miednicy nie jest przeciwskazaniem do wykonania zabiegu. Konieczne jest wykonanie rozlegóej limfadenektomii oraz można rozważyć podanie leczenia hormonalnego w celu ułatwienia operacji. Obecność przerzutów odległych zazwyczaj jest przeciwskazaniem do wykonywania radykalnej prostatektomii. Wyjątkiem może być sytuacja gdy liczba przerzutów wynosi poniżej 5. W takim przypadku indywidualnie analizując sytuację kliniczną chorego można u części chorych można wykonać operację będącą elementem wielospecjalistycznego leczenia onkologicznego.

Wynik onkologiczny a wyniki czynnościowe

Priorytetem w trakcie wykonywania radykalnej prostatektomii jest wyleczenie chorego z choroby nowotworowej. Ze względu na stopień zaawansowania miejscowego i złośliwości nowotworu zabieg może być wykonywany z lub bez zachowania pęczków naczyniowo-nerwowych oraz dodatkowo uzupełniony o rozległe usunięcie węzłów z miednicy mniejszej. Są to ważne elementy składowe operacji mające wpływ na wynik onkologiczny. Zachowanie struktur odpowiedzialnych za wzwód powinno być planowane na podstawie danych klinicznych jak PSA, wynik biopsji stercza i rezonans magnetyczny. Można przyjąć jako zasadę że u chorych z rakiem małego ryzyka oraz większości z grupy średniego ryzyka zachowane pęczków naczyniowo nerwowych jest możliwa bez zwiększenia ryzyka onkologicznego. W przypadku chorych u których stwierdzono raka wysokiego ryzyka też jest możliwe zachowanie pęczków choć trzeba podchodzić do tego z większą ostrożnością. Bardzo wartościową techniką wspomagającą bezpieczeństwo onkologiczne jest ocena śródoperacyjna wycinków w miejscach zwiększonego ryzyka obecności komórek nowotworowych w linii odcięcia. Choć nie jest to metoda dającą 100% pewność to jednak jest jedyną metodą znacząco zwiększającą szansę na ich wykrycie. Do tego celu w naszym ośrodku wykorzystujemy aparat Vivascope. Badaniu poddawane są wycinki z usuniętej prostaty jeszcze przed zakończeniem operacji. Dzięki specjalnemu barwieniu i obrazowaniu za pomocą konfokalnej tomografii generowane są obrazy mikroskopowe badanych powierzchni tkankowych pozwalające na stwierdzenie obecności komórek nowotworowych na odciętej powierzchni. Jest to unikalna technologia pozwalająca na wykonanie badania w ciągu 10 minut ujemy. Dwa najczęściej występujące powikłania, które powodują najwięcej obaw chorego to ryzyko nietrzymania moczu oraz zaburzenia wzwodu. Ryzyko nietrzymania moczu w naszym materiale oceniamy na około 1-2%. Technika operacji wspomagana robotem da Vinci pozwala nie tylko zmniejszyć tę liczbę ale również obserwujemy że u większości chorych trzymanie moczu wraca niezwłocznie po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego. Uznaje się, że u 70% chorych trzymanie moczu wraca w ciągu 3 miesięcy od daty operacji. Ostateczny wynik oceniany jest po upływie roku. W przypadku przetrwałych problemów z trzymaniem moczu leczeniem z wyboru jest implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej.
W odniesieniu do możliwości zachowania sprawności seksualnej po operacji możliwe jest zachowanie struktur naczyniowo-nerwowych odpowiedzialnych za wzwód. Szanse na zachowanie wzwodu ocenia się na około 70%. Powrót sprawności seksualnej może trwać nawet do dwóch lat. Często mimo braku wzwodu we wczesnym okresie po operacji (pierwsze 3 miesiące) czas, prawidłowo prowadzona rehabilitacja u części chorych pozwala na powolny powrót sprawności seksualnej. Należy również podkreślić, że pływ na ostateczny wynik oprócz techniki operacyjnej mają: wiek, choroby towarzyszące jak nadciśnienie cukrzyca, hipercholesterolemia oraz sprawność seksualna przed operacją.

Na czym polega technika operacji metodą dostępu bocznego (lateral approach).

Zasadniczą różnicę stanowi sposób nacięcia powięzi miedniczej i znajdujących się pod nią struktur odpowiedzialnych za wzwód na bocznych i tylnej powierzchni stercza. Dodatkowo dzięki specjalnej technice operacyjnej temu pozostawiony zostaje splot dużych naczyń żylnych i tętnic nazywany splotem Santoriniego leżący na przedniej powierzchni stercza. Jego zniszczenie w trakcie klasycznej prostatektomii bardzo często związany jest ze zmniejszeniem wielkości prącia po operacji.
Ponadto pozostawienie znacznie większej ilości tkanek podporowych stercza pozwala na znacznie szybszy powrót trzymania moczu. Zazwyczaj obserwujemy natychmiastowe trzymania moczu po usunięciu cewnika w 3 dobie po operacji u ponad 90% chorych.
Technika dostępu bocznego zazwyczaj jest stosowana w przypadku raka małego i średniego ryzyka.

Typowy pobyt chorego poddanego radykalnej prostatektomii w Oddziale Urologii
Chory jest przyjęty do szpitala na dzień przed zabiegiem od wieczora nie spożywa pokarmów. Wieczorem wykonany jest zastrzyk z heparyny drobnocząsteczkowej Pozostałe leki według indywidualnych zaleceń specjalistów i anestezjologa. W dniu operacji rano otrzymuje premedykację oraz antybiotyk okołooperacyjny. Po zakończeniu operacji i wybudzeniu pacjenta przebywa na sali pilnego nadzoru medycznego. W 1 dobie po operacji chory jest stopniowo uruchamiany zaczyna pić płyny i rozpoczyna przyjmować pokarmy. W 2 dobie zazwyczaj usuwany jest dren jeżeli chory czuje się dobrze a parametry biochemiczne i morfologiczne są prawidłowe chory może być wypisany z oddziału. W przypadku konieczności dalszego pobytu chorego jest on indywidualnie dostosowany do sytuacji klinicznej.

Jakie jest postępowanie po wypisaniu chorego ze szpitala.

Pacjent jest wypisywany w pełni uruchomiony. Zaleca się aktywność fizyczna nie powodującą zmęczenia, zakaz podnoszenia ciężkich przedmiotów, wypijanie dom 2-3 litrów płynów dziennie, dieta lekkostrawna. Cewnik usuwany jest zazwyczaj w 5 dobie po operacji ale zależnie od zaleceń operatora może zostać stosowanie wydłużony aby zapewnić dobre warunki gojenia się zespolenia. Usunięcie szwów zaleca się około 8 doby po zabiegu. Po około 2 tygodniach chory jest zapraszany po odbiór badania histopatologicznego. Na jego podstawie są ustalane dalsze zalecenia onkologiczne.