1. PRZEZODBYTNICZE BADANIE USG (transrektalne; endosonograficzne) ODBYTU I ODBYTNICY

Diagnostyka chorób proktologicznych obejmuje badanie podmiotowe (tj. przeprowadzenie wywiadu), przedmiotowe (oglądanie okolicy odbytu i badanie palcem przez odbytnicę) oraz badania dodatkowe, wśród których istotne miejsce zajmuje przezodbytnicze badanie USG. Jest ono badaniem obrazowym o największym zastosowaniu praktycznym
w diagnostyce chorób odbytu u osób:
– z klinicznym podejrzeniem ropni i przetok odbytu,
– z objawami niewydolności zwieraczy odbytu (tj. nietrzymaniem gazów i/lub stolca, brudzeniem) w następstwie porodu, operacji na odbycie lub odbytnicy, urazu odbytnicy, czy chorób zapalnych),
– z innymi zmianami zapalnymi okolicy odbytu (m.in. chorobą Leśniowskiego-Crohn’a),
– z bólem odbytu i w okolicy odbytu,
– ze zmianami nowotworowymi odbytu i odbytnicy, głównie rakiem odbytnicy.
Wykorzystanie badania USG w proktologii pozwala na kwalifikację do określonego sposobu leczenia i ustalenie momentu zabiegu u pacjentów z ropniami i przetokami odbytu, na ocenę zwieraczy przed operacją oraz po operacjach na kanale odbytu (zwłaszcza w przypadku zgłaszanych objawów niewydolności zwieraczy), u osób z rakiem odbytnicy umożliwia dokładną ocenę stopnia miejscowego zaawansowania raka, istotną w kwalifikacji do różnych metod leczenia, oraz na monitorowanie pacjentów po operacji raka pod kątem wznowy miejscowej (patrz dalej – wskazania).

WSKAZANIA

Ropień i przetoka odbytu

Pacjent z ropniem odbytu z reguły skarży się na ból w okolicy odbytu, uczucie rozpierania, podwyższenie temperatury. W przezodbytniczym badaniu USG (badaniu endosonograficznym) widoczna jest zmiana bezechowa lub hipoechogeniczna, niekiedy zawierającą drobne linijne hiperechogeniczne odbicia typowe dla gazu. Z uwagi na ryzyko powikłań należy jak najszybciej ustalić rozpoznanie i określić lokalizację ropnia.

Zastosowanie USG przezodbytniczego pozwala na dokładne określenie położenia ropnia względem zwieraczy odbytu, na uwidocznienie w wielu przypadkach współistniejącej z ropniem przetoki odbytu, oraz na ocenę zwieraczy odbytu. Są to niezwykle ważne informacje pozwalające chirurgowi zaplanować sposób leczenia, zwłaszcza ropni złożonych, zajmujących kilka przestrzeni okołoodbytowych, lub położonych wysoko w odbycie bądź poza zwieraczami odbytu (ropni miedniczno-odbytniczych, wysokich ropni podśluzowych). Przedłużanie toku diagnostycznego zwiększa ryzyko szerzenia się zakażenia, tym samym powstania złożonej przetoki odbytu, której leczenie jest trudne i wiąże się z możliwością uszkodzenia zwieraczy odbytu, tym samym ryzykiem nietrzymania gazów, stolca.

Po operacji (po nacięciu ropnia) przezodbytnicze badanie USG pozwala ocenić skuteczność przeprowadzonego zabiegu, a u pacjentów z nawrotem gorączki, bólów lub wyciekiem treści płynowej z odbytu wykazać obecność utrzymującego się resztkowego ropnia lub przetokę odbytu.

Pacjent z przetoką odbytu zgłasza nawracające ropnie, obecność sączącej się wydzieliny z odbytu lub ujścia na skórze w okolicy odbytu.

W przezodbytniczym badaniu USG przetoka jest zmianą o kształcie najczęściej pasmowatym, o niskiej echogeniczności i o różnym położeniu względem zwieraczy odbytu. W badaniu USG należy określić typ przetoki, miejsce ujścia wewnętrznego, ocenić lokalizację ewentualnych rozgałęzień. Są to podstawowe informacje dla chirurga – proktologa, pozwalające mu zaplanować sposób leczenia, inny dla przetok niskich i całkowicie odmienny w przypadku wysokich przetok odbytu międzyzwieraczowych, przezzwieraczowych, nadzwieraczowych i pozazwieraczowych.

Zróżnicowanie przetok niskich i wysokich oraz przednich i tylnych odbytu ma podstawowe znaczenie dla proktologa przed planowaną operacją z uwagi na konieczność minimalizowania ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu, tym samym ryzyka nietrzymania stolca i gazów po operacji przetoki.

Tym samym, bardzo ważna przed operacją przetoki, zwłaszcza przetoki nawrotowej, jest ocena w przezodbytniczym badaniu USG zwieraczy, w celu zaplanowania takiego sposobu leczenia przetoki, który jednocześnie w możliwie największym stopniu zapewni ochronę zwieraczy.
Badanie USG przezodbytnicze jest także wykonywane w diagnostyce przetok odbytowo- i odbytniczo-pochwowych. Dotyczy to zwłaszcza tych kobiet, u których trudno jest w badaniu proktologicznym określić lokalizację ujścia przetoki, z uwagi na jej małą średnicę lub współistniejące zmiany pooperacyjne, czy pourazowe (najczęściej uraz okołoporodowy).

 

Zapalenie gruczołów apokrynowych skóry i tkanki podskórnej okolicy odbytu (Hidredenitis suppurativa; choroba Verneuila)

Zapalenie gruczołów apokrynowych skóry i tkanki podskórnej okolicy odbytu jest najczęściej błędnie rozpoznawane jako przetoka odbytu. U pacjenta występują liczne (rzadziej pojedyncze) otwory na skórze w okolicy odbytu, czasami małe płytkie ropnie. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym (wywiad, oglądanie okolicy odbytniczej), badaniu histopatologicznym oraz badaniu USG przezodbytniczym oraz USG przezkroczowym. Powikłania tej choroby mogą być poważne, a nawet doprowadzić do zgonu.

Torbiel włosowa (zatoka włosowa)

Torbiel włosowa (zatoka włosowa) jest stanem zapalnym umiejscowionym powyżej odbytu, w szparze pośladkowej. Może imitować przetokę odbytu. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym oraz badaniu USG przezodbytniczym i przezkroczowym, które pozwalają na wykluczenie przetoki odbytu.

Niewydolność zwieraczy odbytu / nietrzymanie stolca, gazów, brudzenie / uszkodzenia zwieraczy okołoporodowe, pooperacyjne, pourazowe, neurogenne

Pacjent z uszkodzeniem lub niewydolnością zwieraczy odbytu zgłasza najczęściej brudzenie bielizny, nietrzymanie gazów, lub stolca. Diagnostyka opiera się na zebranym wywiadzie, badaniu proktologicznym oraz na badaniach dodatkowych. Na tle tych badań (manometria odbytowo-odbytnicza, elektromiografia, PNTML) przezodbytnicze badanie USG jest metodą nieinwazyjną, precyzyjnie określającą zakres uszkodzenia i różnicującą uszkodzenie strukturalne z zaburzeniem o charakterze neurogennym. W badaniu USG ocenia się ciągłość, grubość oraz echogeniczność zwieraczy. Uszkodzenia manifestują się przerwaniem ciągłości zwieraczy, scieńczeniem, zaburzeniem ich echogeniczności, obecnością blizn lub asymetrią kanału odbytu. Są to niezwykle ważne informacje dla proktologa przed planowanym leczeniem tej dolegliwości. Należy jednak podkreślić, że sam obraz morfologiczny nie upoważnia do stwierdzenia, że uszkodzenie zwieraczy widoczne w badaniu USG jest przyczyną zgłaszanych objawów. Zawsze decydujący o ostatecznym rozpoznaniu i dalszym postępowaniu jest wynik badania proktologicznego.

Najczęstszą przyczyną nietrzymania stolca i gazów są uszkodzenia zwieraczy odbytu powstające w następstwie porodów pochwowych, tzw. uszkodzenia okołoporodowe. Najbardziej narażone są pierworódki. Celem proktologicznego badania USG jest zróżnicowanie przyczyny dolegliwości, tj czy ma ona podłoże morfologiczne (uszkodzenie zwieraczy), czy też neurogenne (wynikające z uszkodzenia nerwów zasilających zwieracze). Są to podstawowe informacje dla proktologa planującego sposób leczenia (operacja naprawcza zwieraczy lub leczenie zachowawcze, w tym m.in. ćwiczenia zwieraczy metodą biofeedback, elektrosymulacja).

Rak kanału odbytu

W przezodbytniczym badaniu USG jest widoczna warstwowa budowa kanału odbytu. Dzięki temu możliwe jest określanie stopnia miejscowego zaawansowania raka kanału odbytu. W tym celu stosuje się klasyfikację TN, podobną jak dla raków odbytnicy:
– u T1 – guz ograniczony do śluzówki i warstwy podśluzówkowej
– uT2- guz nacieka zwieracze odbytu (T2a- zwieracz wewnętrzny i T2b- obydwa zwieracze
– uT3- naciek poza ścianę kanału na tkankę tłuszczową okołodbytniczą – u T4-naciek na otaczające narządy.
Obok oceny stopnia zaawansowania raka, badanie USG kanału odbytu niesie szereg innych potencjalnych możliwości, w tym umożliwia nieinwazyjne i skuteczne monitorowanie zmian w trakcie radiochemioterapii, czy rozpoznanie wznowy miejscowej wcześniej niż w badaniu klinicznym.

2. REZONANS MAGNETYCZNY PRZETOK ODBYTU

Badanie rezonansu magnetycznego (MR) przetok odbytu jest bardzo dobrą metodą rozpoznawania przetok odbytu W szczególności jest wskazane w diagnostyce przetok skomplikowanych, tj. rozgałęzionych i wysokich, oraz przetok nawrotowych. Optymalnie, gdy stanowi uzupełnienie badania endosonograficznego  odbytu. Dokładne określenie przebiegu przetoki, jej stosunku do zwieraczy odbytu, identyfikacja odgałęzień, ujścia wewnętrznego przetoki są kluczowe w zapewnieniu skuteczności leczenia i zminimalizowaniu powikłań, tj. uszkodzenia zwieraczy odbytu i nawrotowi przetoki.

Badania MR przetok odbytu refundowane przez NFZ i prywatne wykonuję w Zakładzie Radiologii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie ul. Spartańska 1.

Badanie wymaga podania dożylnego środka kontrastowego i trwa około 1 godziny. Nie wymaga wprowadzenia cewki do odbytu. Zapisy oraz dodatkowe informacje dotyczące przygotowania drogą telefoniczną 22 670 9192 lub mailową zaklad.radiologiii@spartanska.pl

Zapraszamy także do Zakładu Radiologii na MR enterografię – nieinwazyjne badanie jelita cienkiego, wykonywane w diagnostyce  chorób jelita cienkiego: choroba Leśniowskiego – Crohna, zaburzenia wchłaniania (celiakia), twardzina, zapalenie popromienne jelita, ropnie, przetoki, polipowatość, rak jelita cienkiego.

Informacje dotyczące przygotowania na stronie Zakładu Radiologii, Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.